ISALA

Begeleiding kwetsbare ouderen van ziekenhuisopname naar huis

​Een ziekenhuisopname is een ingrijpende gebeurtenis, helemaal als je wat ouder bent en de opname niet gepland is. Uit onderzoek blijkt dat ouderen die acuut opgenomen worden, met bijvoorbeeld een gebroken heup, een risicogroep vormen. Zij hebben naast de opnamereden namelijk vaak meerdere aandoeningen en er kan sprake zijn van acute verwardheid (delier), ondervoeding of valrisico. Deze ouderen lopen daarmee het risico op functionele achteruitgang bij terugkeer in de thuissituatie. Om dit risico zo klein mogelijk te maken, werken verschillende organisaties in Zwolle samen in een zogenaamde transmurale zorgbrug. Zij zijn gezamenlijk gestart met het leveren van proactieve zorg aan de oudere patiënt bij opname en een warme overdracht naar de thuissituatie, begeleid door de wijkverpleegkundige.

Transmurale zorgbrug

Het doel van de transmurale zorgbrug is zorgen dat ouderen bij terugkeer naar de thuissituatie weer hetzelfde kunnen als voor de acute opname bij Isala. Bij patiënten van 70 jaar en ouder wordt bij opname beoordeeld of deze warme overdracht waarde toevoegt voor de patiënt. Dit gebeurt door de internist-ouderengeneeskunde. Is dit het geval, dan maakt de wijkverpleegkundige in samenwerking met de patiënt, mantelzorger, afdelingsverpleegkundige, internist-ouderengeneeskunde en transferverpleegkundige een zorgplan. Dit doet zij tijdens een bezoek aan de patiënt in het ziekenhuis. Dit zorgplan heeft als doel een soepele terugkeer naar de thuissituatie. Na thuiskomst zorgt de wijkverpleegkundige vervolgens voor nazorg, samen met de huisarts en mantelzorger. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt nog vijf keer thuis. Zo kunnen eventuele problemen tijdig gesignaleerd worden bij de patiënt en is er ook aandacht voor de belasting van de mantelzorger. Hiermee moet tevens het aantal (onnodige) heropnames verminderen.
In eerste instantie is de zorgbrug gericht op kwetsbare 70-plussers uit Zwolle, later wordt dit uitgebreid.

  

Initiatiefnemers

De transmurale zorgbrug is een initiatief van Medrie, Isala en Huisartsen Regio Zwolle in samenwerking met de thuiszorgorganisaties Sanitas, Icare en Buurtzorg.