ISALA

Weergave

Om u de beste leesbaarheid te bieden, kunt u hier het lettertype en de achtergrondkleur naar wens aanpassen.

Lettertype


Achtergrond

PEG-sonde (PID): H5 Persoonlijk dossier

Patiënten Informatie Dossier

​Uw persoonlijk dossier

 

Naam
Geboortedatum
Indicatie

​PEG-sonde:

  • MIC-PEG

datum plaatsing

__________________Fr

_______ / _______ / _______

Huidige voedingsintake

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Diëtist geïnformeerd ​ja / nee

Gebruik antistolling

indien ja, welke:

​ja / nee

_________________________________________________________________

Allergie
Antibioticum
Pleisters


ja / nee
ja / nee

Thuiszorg ingeschakeld
Organisatie

​ja / nee
_________________________________________________________________

Start draaien / dompelen op

door

​_______ / _______ / _______

_________________________________________________________________

Bijzonderheden

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 


16 augustus 2017 7401 Nee Ja

Stuur door

Door onderstaande invulvelden in te vullen, stuurt u deze informatie gemakkelijk door.
Aan emailadres*
   
Uw naam Uw emailadres*
   
Bericht