Radio-frequente ablatie (RFA) en ethanol-ablatie (EA) zijn in Nederland betrekkelijk nieuwe technieken om benigne schildkliernoduli te behandelen. Sinds dit jaar worden deze behandelingen ook uitgevoerd in Isala.
Op de echo-plaatjes: een patiënt met schildkliernodus die is behandeld met RFA. Op deze plaatjes is goed de afname in diameter van de nodus zichtbaar.
Inleiding
Radio-frequente ablatie (RFA) en ethanol-ablatie (EA) zijn in Nederland betrekkelijk nieuwe technieken om benigne schildkliernoduli te behandelen. Sinds dit jaar worden deze behandelingen ook uitgevoerd in de ISALA. Als een benigne schildkliernodus klachten geeft, kan er op enig moment een indicatie zijn tot behandeling. Klachten die patiënten in dat geval aangeven zijn een drempelgevoel bij het slikken of drukkend gevoel in de hals. Soms zijn er esthetische redenen om een benigne schildkliernodus te behandelen. De keus tussen RFA of ethanol-ablatie is afhankelijk van de aard van de schildkliernodus. Wanneer een nodus hoofdzakelijk solide is, dan is radio-frequente ablatie de meest geschikte behandeling. Cysteuze schildkliernoduli zijn meer geschikt voor ethanol-ablatie.
Radio-frequente ablatie (RFA)
De behandeling middels RFA wordt uitgevoerd door de interventie-radioloog en vindt op dit moment plaats onder sedatie middels propofol, maar het voornemen is om de behandeling bij geschikte kandidaten in de toekomst onder lokaal anesthesie uit te voeren. Bij de RFA-techniek wordt gebruik gemaakt van een RFA-naald. Deze RFA-naald wordt aangesloten op een generator. Met de RFA-naald wordt de nodus aangeprikt en wordt er op een heel aantal verschillende plaatsen verspreid over de gehele nodus radiofrequente energie afgegeven. Op deze wijze wordt warmteontwikkeling in het weefsel van de schildkliernodus tot stand gebracht wat vervolgens aanleiding geeft tot lokale celdood en weefseldestructie. Als gevolg hiervan treedt verbindweefseling van de nodus op met volumereductie als gevolg. Niet alle solide schildkliernoduli zijn geschikt voor RFA-behandeling. Ten eerste moet er met zekerheid sprake zijn van een benigne schildkliernodus. Daarvoor is cytologische punctie van de nodus noodzakelijk. Indien de schildkliernodus bij cytologisch onderzoek niet bewezen benigne is zal patiënt doorverwezen worden naar de chirurg voor een diagnostische hemithyreoidectomie.
Daarnaast wordt de grootte en ligging van de nodus beoordeeld. Schildkliernoduli met een diameter van > 50 mm of een erg ongunstige ligging (bijvoorbeeld retrosternaal) komen in principe niet in aanmerking voor een RFA-behandeling. Hiervoor is chirurgie of in sommige gevallen radioactief jodium een geschiktere behandeling. De beste resultaten bij een eenmalige RFA-behandelingen lijken te worden behaald bij schildkliernoduli met een volume van 10-20 ml. Dit komt overeen met een diameter van de nodus van ongeveer 20 tot 40 mm. Op het multidisciplinaire schildklier-overleg wordt beoordeeld of patiënt een geschikte kandidaat is voor RFA-behandeling.
Het is belangrijk te weten dat het effect van de RFA-behandeling op de grootte van de schildkliernodus pas na verloop van een aantal weken tot maanden duidelijk wordt. Gemiddeld genomen treedt meer dan 50% volumereductie op na 6 maanden. In de periode daarna is er verdere volumereductie tot meer dan 70%. RFA van benigne schildkliernoduli wordt gezien als een veilige behandeling met een laag complicatie-risico. Als meest voorkomende klachten na de behandelingen moeten worden genoemd pijn, lokaal hematoom en voorbijgaande stemverandering. Meer zeldzame complicaties zijn blijvend letsel aan de nervus recurrens, abcesvorming of ruptuur van de nodus en schildklierfunctiestoornissen.
Ethanol-ablatie (EA)
Naar schatting 15-25% van de schildkliernoduli zijn (hoofdzakelijk) cysteus. Eenvoudig leeg puncteren leidt vaak tot terugkeer van de zwelling na enkele weken tot maanden. Ethanol-ablatie is een techniek om blijvende volumereductie tot stand te brengen in cysteuze of hoofdzakelijk cysteuze schildkliernoduli. Ook voor deze behandeling geldt dat er geen aanwijzingen mogen zijn voor maligniteit. Deze behandeling wordt door de radioloog uitgevoerd onder lokaal anesthesie. De cyste wordt leeggezogen en vervolgens gespoeld met ethanol 96%. Deze hoge ethanol-concentratie veroorzaakt necrose van de cystewand door processen als cel-dehydratie, eiwit-denaturalisatie en trombosering van de kleine bloedvaatjes in de cystewand.
Dit leidt tot fibrosering en atrofie van de cysteuze nodus. Het succespercentage bedraagt 60-80% na 1e EA-procedure oplopend tot > 90% na een eventuele 3e EA-procedure, afhankelijk van indicatie (simpele of meer complexe cyste). Complicaties van deze behandeling zijn afgezien van enige pijn na de ingreep betrekkelijk zeldzaam. Zelden kan er dysfonie optreden. Daarnaast zijn abcesvorming en bloeding in de cyste beschreven.
Conclusie
Inmiddels zijn er een tweetal minimaal invasieve technieken beschikbaar om benigne schildkliernoduli te behandelen. Vaak zijn patiënten gerustgesteld wanneer ze weten dat een schildkliernodus benigne is en behandeling is dan niet nodig. In een aantal gevallen houden patiënten echter vervelende mechanische klachten of ervaren zij de schildkliernodus om esthetische redenen als erg storend. Deze patiënten zouden voor een dergelijke behandeling in aanmerking kunnen komen indien zij daar een geschikte kandidaat voor zijn. Verwijzingen hiervoor verlopen via de polikliniek interne geneeskunde / endocrinologie.