Het is vaak een ingewikkeld schaakspel: de juiste zorg op de juiste plek organiseren voor mensen die uit het ziekenhuis worden ontslagen en nazorg nodig hebben. Binnen Isala spannen 19 Transferverpleegkundigen zich hiervoor in. Monique Smidt, leidinggevende van het Transferbureau: ‘Als het lukt om mensen te bieden wat ze in hun situatie nodig hebben, dan is dat fantastisch.’
Nazorg organiseren is tegenwoordig vaak complexer dan alleen zorgen voor bijvoorbeeld hulp bij het aantrekken van steunkousen. Dit komt vooral doordat mensen langer thuis wonen en het aantal ouderen toeneemt. Daarnaast belanden soms mensen in het ziekenhuis die nog niet bekend waren bij de thuiszorg of huisarts. Hun persoonlijke situatie voor opname is daarmee onbekend.
‘Je komt vaker met inhoudelijke problematiek in aanraking’, vertelt Monique. ‘Bijvoorbeeld met iemand die de eerste symptomen van dementie lijkt te hebben, maar bij wie ook sprake kan zijn van psychiatrische problematiek. Of iemand die problemen blijkt te hebben met huisvesting. Verslavingsproblematiek zien we ook steeds vaker. Als iemand niet meer in het ziekenhuis hoeft te blijven maar niet zonder ondersteuning naar huis kan, wat is dan de beste optie? Thuiszorg organiseren, naar een verpleeghuis of een vorm van opvang? Dit is niet altijd een uitgemaakte zaak. We komen met de meest uiteenlopende, vaak complexe situaties in aanraking.’
Samenwerking
Aan het Transferbureau de taak om een goede in- en uitstroom te bewerkstelligen. Vanaf het moment van opname ligt de focus erop dat mensen het ziekenhuis weer verlaten. Naar huis, of naar een andere passende plek zoals een verpleeghuis of revalidatiecentrum. Pas als bekend is wanneer een patiënt medisch klaar is, is het mogelijk om definitief vervolgstappen te zetten richting ontslag. Een nauwkeurige indicatiestelling is hierbij heel belangrijk.
‘Hiervoor maken we gebruik van de informatie in het dossier van de patiënt. We hebben daarnaast intensief contact met de afdeling waar de patiënt is opgenomen en nemen deel aan multidisciplinaire overleggen. Hoe ingewikkelder een casus is, hoe meer partijen erbij betrokken zijn. In bijzondere gevallen zijn bijvoorbeeld ook de medisch maatschappelijk werker, psychiatrie en geestelijke verzorging betrokken. Daarnaast is er in toenemende mate afstemming buiten het ziekenhuis, zoals met de verzekeraar, hulpverlenende instanties, de GGZ en de gemeente.’
Patiënt betrekken
De patiënt en zijn of haar naasten worden actief betrokken bij hun ontslag uit het ziekenhuis. ‘Wat kan iemand zelf nog doen, eventueel ondersteund door zijn of haar omgeving of de thuiszorg? Na ontslag is er veel mogelijk op het gebied van nazorg. Bijvoorbeeld pijnmedicatie thuis en sondevoeding. Als de ziekenhuiszorg naar huis wordt verplaatst en er is sprake van antibiotica via het infuus, komt hier de samenwerking met het Medisch Coördinatie Bureau bij kijken. Daarvoor zijn al meerdere zorgpaden ontwikkeld en dit wordt nog uitgebreid.’
De gesprekken met patiënten kunnen intensief zijn. Soms is de beste optie voor een patiënt om naar een verpleeghuis te gaan. Maar iemand die altijd zelfstandig heeft gewoond, is hier niet altijd klaar voor. In andere gevallen is bijvoorbeeld niet goed in te schatten hoeveel herstel er mogelijk is met revalidatie. Wat is dan de beste keuze? Financiële aspecten spelen soms eveneens mee. ‘Deskundigheid en zorgvuldigheid zijn daarom erg belangrijk.’
Binnen Isala houden transferverpleegkundigen spreekuren op de verpleegafdelingen. Dit om informatie uit te wisselen en casussen te bespreken. ‘Met de expertise van het Transferbureau proberen we de artsen en verpleegkundigen op de afdeling te ondersteunen om het proces rondom het ontslag goed te laten verlopen.’
Juiste zorg
Dat een patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt is waar het allemaal om draait bij het Transferbureau. En dat daarmee de capaciteit binnen Isala, maar ook bij verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties in de regio, op de juiste manier wordt benut. ‘Het gaat om kwaliteit. Elke stap wordt zorgvuldig gezet. Ik doe dit werk al 3,5 jaar en ben telkens weer onder de indruk van wat er voorbijkomt aan ingewikkelde situaties en hoe we er, vaak met heel veel personen, telkens weer in slagen om hier toch een oplossing voor vinden. Mensen bieden wat ze nodig hebben, in goede samenspraak met patiënt en de familie; als dat lukt, is dat fantastisch. Dat is waar onze mensen elke dag weer voor gaan.’