Contact

Aanvraagformulier voor afschrift (kopie) van en/of inzage in een patiëntendossier

  1. Aanvraagformulier voor afschrift (kopie) van en/of inzage in een patiëntendossier

Hieronder kunt u het aanvraagformulier voor afschrift (kopie) van en/of inzage in een patiëntendossier invullen. U ontvangt een kopie in uw mail van de aanvraag. 

Toelichting

  • Radiologie-onderzoeken worden kosteloos via TWIIN naar u of een andere zorginstelling gestuurd. 
  • Isala streeft ernaar om bovenstaand verzoek binnen het wettelijk termijn van vier weken af te handelen.
  • Wanneer u een toelichting wilt, naar aanleiding van uw kopie dossier en/of inzage van uw dossier, van de hoofdbehandelaar kunt u een afspraak maken op de desbetreffende poli.
  • Bij een aanvraag afschrift en/of inzage van een dossier van een ander, zoals bijvoorbeeld van een partner/familielid is een machtiging of wilsbeschikking van de patiënt vereist. Zonder deze machtiging wordt geen inzage gegeven of afschriften verstrekt. Een machtiging moet altijd samen met een kopie van het geldig legitimatiebewijs van de patiënt worden aangeleverd.
  • Op basis van artikel 7:458a WGBO, kan aan het verzoek van de nabestaande om inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier van een overledene alleen tegemoet worden gekomen indien:
    1) een persoon aan wie de patiënt daarvoor bij leven toestemming heeft gegeven en deze toestemming schriftelijk of elektronisch is vastgelegd;
    2) een nabestaande als bedoeld in artikel 1 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) of vertegenwoordiger als bedoeld in artikel 7:465 lid 3 BW, die een mededeling over een incident op grond van artikel 10 lid 3 Wkkgz heeft gekregen;
    3) een ieder die een zwaarwegend belang heeft en aannemelijk maakt dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang.

Aanvraagformulier

Patiëntgegevens

Ik verzoek een afschrift (kopie) van mijn:





Indien u gegevens van de afdeling Fertiliteit opvraagt ontvangen wij ook graag een kopie geldig legitimatiebewijs van uw partner.

Specificatie van gevraagde afschriften (kopieën)















Reden aanvraag:







Legitimatie toegevoegd

Ondergetekende heeft zich hiertoe gelegitimeerd met geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of ID-kaart, kopie bijvoegen!) en verklaart op de hoogte te zijn van bovenstaande toelichting. Wij controleren uw legitimatiebewijs op naam, bsn, geboortedatum en identiteitsnummer. Om een veilige kopie van uw identiteitsbewijs te maken verwijzen wij u voor meer informatie naar onderstaande website: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/veilige-kopie-identiteitsbewijs

(alleen afbeelding, geen pdf)
(alleen afbeelding, geen pdf)
(alleen pdf)

Gegevens digitaal versturen

In het kader van duurzaamheid streven wij ernaar om de gegevens digitaal via een beveiligde mail te versturen. Gegevens worden alleen per post verzonden indien noodzakelijk.




Ervaringen