'Deze casus ligt mij na aan het hart, hoe kon dit zo misgaan?
‘Deze vrouw was zwanger van haar vierde kind. Ze was depressief en gebruikte daarvoor medicatie. Ook was zij onder behandeling bij een psycholoog. Daarnaast had zij zwangerschapsdiabetes en was zij onder controle bij een gynaecoloog. In de 37ste week van haar zwangerschap was ze voor controle in het ziekenhuis. Alles was goed.
Omdat er een risico was dat haar kind dood geboren zou worden, hadden wij afgesproken dat zij in week 38 zou worden ingeleid. Negenennegentig van de honderd vrouwen zou hier zelf over beginnen bij de laatste controle afspraak. Zij niet. Zij was daar psychisch te ziek voor, daar hadden wij ons beter bewust van moeten zijn. Bovendien was ze helemaal alleen. Geen vriendin, zus of man die haar bijstond en begon over het inleiden van de bevalling. In de 38ste week, had ze een afspraak, maar ze kwam niet opdagen. Ze werd gebeld voor een nieuwe afspraak een week later. En dat was dus te laat. Haar kind was in haar buik overleden.’
‘Hoe moet dat nieuws voor haar zijn geweest? Hoe ging ze daar mee om? Kon ze dit verwerken met haar depressie? Wij zijn er niet achter gekomen wanneer haar kind was overleden. Wat bereik je daar nog mee? Maar had het voorkomen kunnen worden als ze was ingeleid in de 38ste week? Waarschijnlijk wel.’
‘Dit gebeurde voordat wij HiX hadden, het ziekenhuis overkoepelende patiëntdossier. Deze vrouw had allemaal mapjes van verschillende specialismen in haar dossier. En niet iedereen kon overal bij. Dat hebben wij na dit incident aangepast. Ook hebben wij afgesproken dat wij alerter zijn als iemand depressief is. Deze gebeurtenis toont aan dat goede dossiervoering zo belangrijk is. Omdat ik zelf dertig jaar in de verloskunde heb gewerkt, begreep ik hoe dingen waren gegaan. En misschien was ik er daardoor juist zo onderste boven van. Ik ben haar nooit vergeten.’
Vanwege de privacy van onze patiënten anonimiseren wij het verhaal en veranderen wij details. Of wij vragen de patiënt toestemming om het verhaal te gebruiken.